Załącznik nr 2
                                                                             do wniosku o usunięcie azbestu.                                              
....................................              
imię i nazwisko 

...................................

................................... 
adres    

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że obiekt budowlany  zlokalizowany na terenie miejscowości ........................................ , działka nr .............,  gmina ........................... jest: obiektem, w którym nie jest prowadzona działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy  z dnia 2 lipca 2004 o swobodzie działalności gospodarczej. 

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

..................................................
podpis osoby składającej oświadczenie